わが国の卒後臨床研修の問題点とその弊害、および改善法

1.初期研修の問題点とその弊害、および改善法

1)初期研修の問題点とその弊害

(1)卒前医学教育で症候学を学んでいる大学は非常に少ない、基本的臨床技能(医療面接、身体診察、臨床推論、および行動科学など)を十分に教育している大学は少ない、そして、診療参加型臨床実習の経験がない大学が多いので、鑑別診断を行うときに教科書を参考にして鑑別診断名を羅列して、それらの疾患に関連した多種類の検査を行う傾向が強い。
その弊害は、患者さんの身体的および経済的負担が重くなり、医療費が高くつくことです(コラム7-1)。

(3)大部分の初期研修医の外来診療経験は 2020 年から義務化されていますが、救急外来での経験が主であり、病院の総合内科や総合診療科の外来での経験を積むことのできる初期研修医はまだ多くない。また、地域医療研修でクリニックでの外来研修を積むことができる初期研修医もまだ多くはない。
その弊害は、継続診療の重要性を学ぶ機会がないことである。その結果、行動科学の素養が身に付いていないこととも相まって、生活習慣病の食事療法や生活習慣に関するアドバイスをあまり行わずに薬物療法に頼る傾向があり、医療費を高騰させています。

(4)地域医療研修の4週間を適切な施設で研修できていないので、地域包括ケアに関する体験を積むことができず、超少子高齢・人口減少社会に不可欠な全人的医療、行動科学、プライマリ・ケア、在宅医療・在宅ホスピス、あるいは、認知症を含む高齢者医療の重要性を学ぶことができない。
その弊害は、殆どの初期研修医が臓器別専門医になることを望み、ジェネラリストになる研修医が非常に少ないことです。

(5)初期研修施設の教育に大きな差があるので、十分な教育を行う施設とそうでなく、労働者として診療に従事させる施設との間に研修医の臨床能力の大きな差が生じている。
その弊害は、あまり教育を受けることができなかった研修医は医療の基本を身につけることができていないので、CT、MRIなど多種類の検査を行って診断に到達する方法しか知らないことです。

2)初期研修はいかに改善するべきか

(1)初期研修施設を認証するのみでなく、2〜3年ごとの評価を行い適切な教育が行われていない施設は認証を取り消すことが必要
欧米先進諸国が行なっているように、各施設に自己点検評価票を提出してもらい、その内容について指導医および研修医に対して現地での聴き取り調査を行うことが重要です。

(2)研修指定病院の指導能力に応じて研修医の定員数を認証機構が決定することが必要
研修医に教育をする余裕のないような病院で初期研修を行わせると、医療の基本を身につけることができない研修医が増えることが懸念されます。

(3)医療面接、身体診察、臨床推論、および行動科学をon the job trainingできるようにするために、高度急性期病院に病院医療科(hospital medicine)を創設することが肝要
病院医療科を創設して多数の人員を配置すれば、初期研修医や医学生を含めたチーム医療を行うことがきるので、幅広くレベルの高い内科全体の知識と技能を身につけ、臨床推論を行なって費用対効果にも配慮する医療を行うことができるようになり、また、病院医療専門医は行動科学の素養もあるので、初期研修医は身体面のみならず心理面や社会面にも配慮した全人的医療ができるようになります。
初期研修医に臨床推論の重要性を教育しても、肝腎の上級の専攻医や指導医が臨床推論を実践していなければ、初期研修医は臨床推論を用いません---hidden curriculum(隠れたカリキュラム)と言い、臨床推論を実践しない古いやり方を学修してしまいます。そのためにも臨床推論を実践する病院医療専門医の存在が不可欠です。

(4)真の地域医療の研修ができるように、大学病院および高度急性期病院の近隣のコミュニティーに家庭医療センターを併設することが重要

• a)そうすることによって、研修医が地域医療の研修期間に、プライマリ・ケアを実践し、地域包括ケアを体験し、在宅医療・在宅ホスピスや行動科学を体験的に学ぶことができるようになると考えられます。その結果、超高齢社会に不可欠な家庭医療専門医を含めたジェネラリストを志望する医師が増加することが期待できます。
• b)医療面接、身体診察、臨床推論などのon-the-job trainingができます。そして、医療の基本として次のことを教育することができます。
  プライマリ・ケアの領域では、医療面接を行って的確な病歴聴取を行うと、75%の例で診断が可能になり、さらに、的確な身体診察を加えると診断可能な例がさらに10%増して、85%まで診断可能になります。すると、診断確定のために最小限の臨床検査を行えば良いことになります。

2.専門研修医(専攻医)の問題点とその弊害、およびその改善法

1)専門研修医の問題点とその弊害

(1)専門医育成に偏りが顕著

わが国の専門医育成は未だに米国の1960年代までと同じ考え方であり、「優秀な臓器別専門医を養成しさえすれば、医学研究が進み医療のレベルが高くなる」、「地域のプライマリ・ケアも臓器別専門医が開業してうまくやっているではないか」、との考えが医学界に蔓延しています。
そのため、専門医育成に顕著な偏りが生じてしまいました。

①まず、臓器別内科専門医の総数は多いのですが、消化器内科医、循環器内科医が極端に多く、呼吸器内科医、腎臓内科医、内分泌・糖尿病内科医、神経内科医、膠原病リウマチ科医、血液内科医が少なく、感染症内科医や腫瘍内科医はとても少ないのが現状です。
その結果、高度急性期病院のみならず大学病院においても、すべての臓器別内科専門医が揃わないので、それぞれの最先端の医療が受けられないことが起こりうる状況です。

②重症者管理を行う救急医療専門医、集中治療専門医も高度急性期病院や大学病院で非常に不足しています(表3-2：再掲)

• a)その結果、新型コロナウィルス感染症のパンデミックが起こると、容易に医療崩壊を来してしまいました。これはわが国の集中治療病床(ICU病床)が先進諸国に比べて非常に少ないこととも関係しています(図2-6)。
• b)現行の臓器別専門医がほぼ全員で当直や救命救急医療を担うやり方では、働き方改革は極めて困難です。働き方改革を進める前に、救急医療専門医と集中治療専門医を大幅に増員することが肝要です。無理に働き方改革を進めると、医療の質の低下をきたす危険性が大です。

③そして何よりも、わが国における最大の問題点は、病院医療専門医(ホスピタリスト)、および家庭医療専門医が極端に少ないことです。
その弊害は、
• a)基本的臨床技能を教える大学教員や病院の指導医が非常に少ないので、医療面接、身体診察および臨床推論が十分にできない医学生や初期研修医が沢山育っています、このために、専攻医になっても臨床検査を多用して診断・治療をしてしまいます。

• b)多疾患罹患の多い超高齢社会では、1つの科では対処できない高齢者が溢れています。そのために、

  • ・外来では多数の病院の外来やクリニックを、多い人では6〜8ヶ所も掛け持ち受診しなければならない高齢者が増えています。その結果、再診料が増加し、重複検査や重複投薬の危険性が増し、医療費が高騰しています(コラム2-1)。
  • ・病棟では、内科系、外科系を問わず、1つの科では対応できないので複数の科にコンサルテーション(対診)をしなくてはなりません。その分在院日数が長くなることにも繋がっています(図2-4)。
  • ・地域では、地域包括ケアに於いて中心的役割を担う医師が非常に少ないので、在宅医療・在宅ホスピスの普及率が伸びない状況にあり、在宅看取りの希望を叶えることが十分にはできない状況に陥っています。また、認知症の診断・治療ができる医師が少なくて、認知症患者が重症化しやすい状況にあります。

(2)診療報酬体系は全人的医療を考慮した点数配分になっていない

現在の診療報酬体系は、主として生物医学モデル、すなわち、身体疾患の診断・治療を念頭に置いて体系付けられています。心理・社会的な情報を含めた病歴を十分に聴いて、身体診察を丁寧に行うことに対して適切な保険点数が付与されていません。
そのため、多くの医師は話をあまり聴かずに臨床検査を多用することに走っています。その具体例を以下に示します。

①外来での初診時や再診時には十分な病歴をとって、丁寧な身体診察を行うことは医療の基本ですが、それに見合うだけの診療報酬点数が与えられないので、病歴聴取や身体診察はそこそこにして検査をしなければならない状況に置かれています。

②現代社会では外来で生活習慣病を診察する場合、食習慣、運動習慣、喫煙、アルコール等について尋ね、その上で患者教育を行うことは非常に重要ですが、それらの行為に対する十分な保険点数は与えられていません。むしろ、臨床検査や処方を行うことに高い点数が与えられていますので、検査回数を増やしたり、通院回数を増やしたりする傾向が生じています。

③プライマリ・ケアの外来では、適応障害やうつ病、あるいは不安障害の患者さんが非常に増加しています(初診患者の20%〜30%)。心理社会的情報を含めた病歴聴取や簡易精神療法を行うには、初診時で30分以上、再診時でも15分〜30分は必要です。外来における心身医学療法として点数を付与されていますが、30分以上でないと加算されないこと、しかも、点数が低すぎることが問題です。このため、1ヵ月ごとのレセプト請求では、高血圧症などの身体疾患の半分以下の点数にしかなりません。
多くのプライマリ・ケアの外来では、病歴聴取に十分な時間を使えないので、多くの検査を行うことによって「身体疾患の心配は要りません。精神的なものでしょう。」と告げるのみで真の問題解決には至らないケースがたくさんあります。その人たちが体の病気を見つけてもらいたい一心で複数の病院や医院を受診し、同じ検査を複数回受けることも珍しくありません。

④超高齢社会では、検査・診断・治療のみでなく、心理的問題、家族の問題あるいは介護の問題について、患者さん及び家族の困り事を聞いてあげることが非常に大切です。そのためには十分な診療時間が必要になります。しかし、そのような医師の行為に対する評価はほとんどなされていません。
その結果、患者さんは「身体の問題だけは診てもらえるけど、心の問題や家族の問題などは聴いてくれない」と不満を抱くことになりがちです。

(3)大学病院の臓器別専門医および専攻医は診療・研究・教育で疲弊している

①大学病院の教員は診療、教育、研究をしなければならない状況にあるので、どれも中途半端にならざるを得ず、教育が不十分になり研究の成果が上がりにくくなっています。

②大学病院の臓器別専門医は、アルバイトしなくては医師としての十分な給料を得ることができないので、大学での診療が十分にはできず、大学病院の赤字化の原因の1つになっています。

2)専門医研修は如何に改善すべきか

(1)専門医研修におけるシーリング制度(上限設定)が2020年度から開始されましたが、実際に施行された都道府県はまだ数える程度です。

• この制度は、臓器別専門医の都市部と地方との偏在を是正するのが目的ですが、臓器別の偏在も是正し、そしてまた、臓器別専門医の数を制限してジェネラリスト(病院医療専門医、家庭医療専門医、集中治療専門医、救急医療専門医)の人数を増加させる仕組みを作ることが肝要です。その上で、マッチング制度を導入することが重要です。

(2)日本専門医機構は現在の専門医認定に貢献していますが、今後はさらに認定施設認証とその定期的な施設の教育体制の監査を行って、教育の質の向上を図る事が重要だと考えられます。そして、米国などのように教育体制の改善が認められない施設の認証を取り消すことも必要だと思われます。
(欧米先進諸国では、認定医認証機構が厳正な認証と厳格な監査を行なっているので、専門医の質の向上に寄与しています)

(3)わが国では極端に少ないジェネラリストを多数育成する仕組みを早急に作ることが肝要です
米国が1970〜1980年代から開始したように、臓器別専門医の人数を絞り、全科的・包括的医療のできるジェネラリストを多数育成することが焦眉の急を要する問題だと言えます。
米国ではジェネラリストは5種類の専門医に分類できるとされています。
わが国ではこれらの5種類のジェネラリストが極端に少ないのです。そのため、急性期病院では在院日数が非常に長くなり(図2-4)、集中治療病床が不足(図2-6)し、かつ医療費が高騰しています。また、研修医に基本的臨床技能を体系的に教えることが困難という弊害も生じています。地域では家庭医療専門医が極めて少ないので、多疾患罹患の高齢者が多くの医療施設にかからなければならない、住み慣れた所で最期を迎えることができにくい、そして、地域包括ケアシステムの中核となる医師が非常に少ない、などの弊害も生じています。
その改善策は、

• ①病院医療専門医(ホスピタリスト)と家庭医療専門医の定員枠を大学病院および高度急性期病院に新設し、これらの専門医を多数育成することが喫緊の課題であると言えます。

  • a)病院医療専門医(ホスピタリスト)について

    • ・内科系および外科系の科の患者の受け持ち医になる仕組みを作り(図2-5)、診療の効率化を図ることができるので、在院日数の短縮、医療の質の向上、医療費削減ができます(米国では実証済み)
    • ・集中治療もできるので、新型コロナウィルス感染症による医療崩壊などを改善させることができます
  • b)家庭医療専門医について
    • ・プライマリ・ケア担当医なのでコミュニティーに家庭医療センターを新設して、診療・教育を行う体制を作ることが肝要です。
    • ・高齢者の多数の医療機関受診が減少して重複検査、重複投薬が減少するので、患者さんの負担が軽減し、医療費が削減できます。
    • ・認知症診療、在宅医療・在宅ホスピスを含めた地域包括ケアを充実させることができます。
• ②重傷者管理を行う救急医療専門医、および集中治療専門医を多数育成することも喫緊の課題です。これらの専門医の希望者を大幅に増やすためにも、欧米先進諸国のように給与を増額する必要があると思います。
  そうすれば、新型コロナウィルス感染症による医療崩壊を回避させることができます。また、大学病院や高度急性期病院の集中治療体制や救急医療体制が大幅に改善されて、病院の黒字化を期待することもできます。医療費の削減とともに、赤字病院への自治体からの繰出金も減少することが期待できます。そして、働き方改革も大きく前進することでしょう(米国では実証ずみ)。
• ③病院医療専門医と家庭医療専門医を多数育成するには、現在の総合診療科を改組して、病院医療科(hospital medicine)と家庭医療科に分ける必要があります。その際、政府の多額の助成金が必要であると考えられます。家庭医療科の診療拠点は、地域の家庭医療センターにする必要があります。
  (米国が臓器別専門医育成一辺倒から多数のジェネラリスト育成に舵を切ったときには、多額の助成金を準備したので成功しました)

(4)外来の診療報酬体系を見直して適応障害、うつ病、不安神経症など、あるいは、心理社会的問題の診療に対する報酬を大幅に増額する必要があります。現代社会の医療ニーズに的確に応えるには、身体疾患を主とした現在の診療報酬体系を心理社会的問題の治療をも念頭に置いた全人的医療に対応する体系に改善することが肝要です。

• ①外来の診療報酬体系は、初診時は30分間、再診時は15分間を限度として、診療の中で話題にした項目、例えば、食習慣、運動習慣、喫煙、アルコール、栄養指導(栄養カウンセリング)、患者教育、心理的問題、家族の問題、介護の問題、などの項目数と時間に応じた保険点数を設定することが必要です。そして、その内容は診療終了時に渡す明細書に明記することが肝要です(米国では実施済み)。
• ②心身医学的疾患(適応障害、うつ病、不安神経症など)の診療についても、診療時間の長さに応じた報酬体系が望ましいと思います。

• ③心理社会的問題について話を聴く場合、あるいは、心身医学的疾患への対応を行う場合は、プライマリ・ケアの専門医と専攻医、および初期研修医とでは診療能力に差があるので、診療報酬の差を設けるべきです。米国でも専門医とレジデントおよびインターンでは別の診療報酬体系を作っています。
  以上のように診療報酬体系を改善すれば、

  • a)病歴聴取や身体診察に時間をかけることができ、臨床検査が少なくなることが期待できます。
  • b)心身医学的疾患の患者やその他の心理社会的問題にも時間をかけることができるので、患者の満足度は上がり、検査が少なくなると考えられます。
  • c)生活習慣病も安定すれば、受診間隔を8週間〜12週間にすることができます。そうすると、一日に診なければならない患者数は減少し、ますます心理社会的問題にもっと多くの時間をかけることが可能になるので、全人的医療がとてもしやすくなるでしょう。このことは、現在の超高齢社会においても、そして来るべき多元的社会においても非常に重要なことです。

(5)大学病院の臨床系教員の一人ひとりが診療、研究、教育を担う仕組みが卒前医学教育・卒後臨床研修(初期研修、専門医研修)を歪めてしまい、市中病院の卒後臨床研修にも悪影響を及ぼしています。したがって、卒前医学教育の改善法のところでも述べたように、臨床系教員は主として研究に従事する教員と、臨床と教育専任の教員に分け、臨床と教育を指導する教員はフルタイム職員にすることが肝要です。
そうすれば、主として注目度の高い研究成果を上げることが可能になり、大学のみならず市中病院においてもレベルの高い卒前医学教育・卒後臨床研修が実現できるようになり、21世紀社会の医療・介護ニーズに応えることのできる優秀な臓器別専門医およびジェネラリストを育成することが可能になるでしょう。